申請書一覧 | 各種手続き | ニューオータニ健康保険組合

健康保険の資格・適用に関する書式

書式
「資格確認書滅失・（再）交付申請書」
「資格情報のお知らせ再交付申請書」
「被保険者・被扶養者住所変更届」（手書き用）「被保険者・被扶養者住所変更届」（入力用）
「被保険者氏名変更（訂正）届」（手書き用）「被保険者氏名変更（訂正）届」（入力用）
「被扶養者氏名変更（訂正）届」（手書き用）「被扶養者氏名変更（訂正）届」（入力用）
「被扶養者（異動）届」（手書き用）「被扶養者（異動）届」（入力用）
「被扶養者調書（子の申請用）」
「被扶養者調書（配偶者の申請用）」
「被扶養者調書（父母の申請用）」
「被扶養者調書（その他の申請用）」
「扶養認定申請遅延理由書」
「扶養認定に関する念書（収入超過時）」
「扶養認定に関する念書（自営業開始）」
「扶養認定に関する念書（失業給付受給時）」
「別居・仕送りに関する申告書」
「雇用保険加入状況に関する照会」
「任意継続被保険者資格取得申請書」
「任意継続被保険者資格喪失申出書」
「介護保険適用除外（該当・不該当）届」
「個人番号変更届」

書式
「療養費支給申請書」
「負傷原因届」
「海外療養費支給申請書」
「移送費支給申請書」
◆2024年9月30日以前に施術を受けた方「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」「療養費支給申請書（はりきゅう用）」
◆2024年10月1日以降に施術を受けた方「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」「療養費支給申請書（はりきゅう用）」
「傷病手当金支給申請書（用紙サイズA3）」
「限度額適用認定申請書」
「限度額適用認定証滅失・き損再交付申請書」
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」
「出産育児一時金・付加金支給申請書」
「出産育児一時金・付加金支給申請書（直接支払制度を利用しない方）」
「出産育児一時金・付加金支給申請書（受取代理制度を利用する場合）」
「出産手当金支給申請書（用紙サイズA3）」
「埋葬料（費）・付加金支給申請書」
第三者行為関連（交通事故・暴行等）「第三者行為による傷病届」「事故発生状況報告書」「念書兼同意書」「誓約書」「人身事故証明書入手不能理由書」